Bulgaren krijgen een huisarts

door Hellen Kooijman

Al twee jaar is Bulgarije bezig met het opzetten van een nieuw systeem in de gezondheidszorg. De belangrijkste peilers daarvan zijn een ziektekostenverzekering en een landelijk netwerk van huisartsen. De introductie van het systeem gaat niet zonder horten of stoten.

Ze hangen aan de muren van ziekenhuizen en poliklinieken. Geprinte A-viertjes met het vriendelijke gezicht van geneesheer Ivanov, de geloofwaardige glimlach van arts Dimitrova of het strenge gelaat van dokter Aleksandrov. De teksten eronder lopen uiteen van 'Kies nu uw gezinsdokter' tot 'Wacht niet tot het laatste moment... Ik ben uw beste huisarts'.

Sinds 1 maart van het vorig jaar zijn Bulgaarse artsen en tandartsen bezig patiënten te zoeken voor hun praktijken. Het is een bijna revolutionaire stap naar een nieuw gezondheidssysteem. Voorheen moesten Bulgaren voor elke klacht - van griep tot kanker - naar het ziekenhuis of de polikliniek die het dichtst in de buurt van het woonhuis lag. Daar werden ze behandeld door een willekeurige arts die hen werd toegewezen. Kiezen was er niet bij.

Van deze erfenis uit het communistisch verleden zijn de Bulgaren in theorie af. Elke inwoner moet voor het einde van 2001 zijn eigen huisarts en tandarts hebben gekozen. Ze zijn daarbij niet gebonden aan het district of de plaats waar ze wonen. Tot nu toe heeft bijna 90 procent dat gedaan, verklaarde het Bulgaarse ministerie van Gezondheidszorg onlangs.

Wereldbank
December 2000 werd een overeenkomst getekend tussen de nationale gezondheidskas, de Bulgaarse Unie van doktoren en de Unie van tandartsen van Bulgarije. Dat ging niet zonder slag of stoot. In eerste instantie vonden zowel doktoren als tandartsen dat ze te weinig uitbetaald kregen en dat er veel te weinig tijd was om voldoende apparatuur aan te kunnen schaffen en praktijken in te richten. Uiteindelijk werden de partijen het toch eens.

Om aanspraak te kunnen maken op geld uit de nationale gezondheidskas, moeten voor het einde van 2001 bij elke huisarts minimaal 800 patiënten ingeschreven staan. Ter vergelijking: een Nederlandse huisarts met een kleine praktijk bedient gemiddeld 1800 tot 2000 personen. Bovendien moeten voor het einde van dit jaar ook de huisartsen- en tandartsenpraktijken volledig ingericht zijn.

Geld hiervoor komt voor een groot deel van de Wereldbank. Deze gaf Bulgarije een lening van 63 miljoen dollar om de hervormingen in de gezondheidszorg te ondersteunen. Met dit geld kon het land computers en apparatuur voor de gezondheidskas aanschaffen, huisartsen en tandartspraktijken financieren en een informatiecampagne opzetten voor doktoren en patiënten. Een deel werd bestemd voor advieskosten.

Bedonderd
De introductie van het nieuwe gezondheidssyteem heeft behoorlijk wat stof doen opwaaien. 'Een gezondheidshervorming doorvoeren zonder rekening te houden met de mentaliteit van de bevolking is hetzelfde als een patiënt genezen zonder de diagnose te stellen', vatte de Bulgaarse krant Kapital de voornaamste haken en ogen samen. In een landelijke enquête vroeg de krant begin vorig jaar wat de Bulgaren nu vonden van de invoering van het nieuwe systeem. Daarop antwoordde 69 procent het absoluut noodzakelijk te vinden dat er iets zou gebeuren, maar dat de uitvoering een 'complete chaos' was.

Veel Bulgaren voelden zich bedonderd. Een eerste onderdeel van de nieuwe hervormingen was namelijk de invoering van een systeem van ziektekostenverzekeringen. Vanaf de zomer van 1999 betaalt elke Bulgaar een bedrag aan ziektekosten. Voor werkenden is dit maximaal 6 procent van het maandloon. Verzekeringen voor gepensioneerden, studenten en soldaten komen uit het staatsbudget. Verzekeringen voor werklozen en sociaal zwakkeren worden betaald uit de gemeentekas.

De premies belanden in de nieuwe nationale gezondheidskas, waaruit dan de medische hulp betaald wordt. Dit systeem lijkt op het Nederlandse. De instelling van eigen huisartsen en tandartsen kwam pas een jaar later, waardoor veel Bulgaren het idee hadden dat ze voor nop hun verzekeringen betaald hadden.

Daarbij kwam dat de informatiestroom aanvankelijk niet goed op gang kwam. Het was niet duidelijk wat de Bulgaren nu terug kregen voor hun betaalde premies. Data van invoering verschoven telkens. Het nieuwe systeem riep vooral veel vragen op omdat het zo radicaal anders was dan men gewend was. 'Bulgaren zijn jarenlang gewend geweest aan een gratis gezondheidssysteem. Daarom zien ze het betalen voor bepaalde diensten niet als noodzakelijk, maar als een vorm van omkopen', schreef de krant Kapital.

Niet zelden zagen Bulgaren de nieuwe hervorming als alweer een poging van 'die daarboven' om geld uit de zakken van de bevolking te kloppen. Begin maart 2000, toen het al negen maanden verplicht was om te betalen voor een ziektekostenverzekering, had 71 procent nog geen enkele informatie gezocht over het nieuwe systeem.

Wantrouwen
Het diepgewortelde wantrouwen van de Bulgaarse bevolking ten opzichte van haar bestuurders werd gevoed door de Bulgaarse media. Rondom de invoering van het nieuwe systeem werd het ene na het andere corruptieschandaal gemeld. Hoge ambtenaren binnen de nationale gezondheidskas zouden het verzekeringsgeld gebruiken om er dure auto's en mobieltjes van te kopen. Zo speculeerden de kranten ook over de vraag waar het geld van de Wereldbank naartoe ging.

Het gebrek aan transparante informatie bleeft een probleem. De regering lanceerde een campagne om de bevolking te informeren over de hervormingen. Maar hoeveel leva ze daaraan uitgaf, bleef voor het publiek een geheim. Dat was wederom koren op de molen van de pers. 'Mensen geven niet zomaar geld, zo van: leuk, we hebben nog wat over', merkten de journalisten smalend op.

Ook nogal wat artsen stribbelden in het begin tegen. Dat had vooral te maken met de ongelijktijdige invoering van delen van het systeem. 'Omdat ze moeten betalen en hun eigen artsen kunnen kiezen, zijn de patiënten nu veeleisender. Dat is natuurlijk goed, want zo wordt er gewerkt aan kwaliteit binnen het medische stelsel', merkte dokter Dimitar Georgiev van het Sjejnovo ziekenhuis in Sofia op, 'maar van de andere kant vergt het heel veel van de artsen. Die willen dat daar een redelijk salaris en goede apparatuur tegenover staan. En dat zal, zoals het er nu naar uitziet, nog wel een paar jaar duren.' Het bruto bedrag dat een tandarts gemiddeld per uur zou moeten krijgen via de nationale gezondheidskas is geraamd op circa 23 leva (1 lev is ongeveer 1,15 gulden).

Gelukkig zijn er ook positieve geluiden. 'Ik ben er erg blij mee', zegt Nikolaj Serafimov, leraar aardrijkskunde op een school voor voortgezet onderwijs in de Bulgaarse hoofdstad. Hij heeft sinds kort een nieuwe huisarts. 'Toevallig gevonden. Mijn zoontje was ziek en 's nachts kwam er een invaller voor de dienstdoende arts van het ziekenhuis. Die vonden we erg geschikt en we besloten hem te nemen. Aan verzekeringen betaalt de leraar 3 leva per maand voor hemzelf en in totaal 2 leva voor zijn twee zoontjes en vrouw. Hij vindt dat redelijk. 'Als de kwaliteit van onze gezondheidszorg hiermee omhoog gaat, wil ik zelfs wel meer betalen.'

Helaas zijn de hervormingen in de gezondheidszorg nog lang niet afgerond. Het installeren van de nationale gezondheidskas en het nieuwe systeem van huisartsen en tandartsen zijn slechts het eerste deel daarvan. Het tweede deel is gericht op de modernisering en hervorming van de ziekenhuizen.

Experts hebben berekend dat voor dit deel 600 miljoen leva nodig is. In de nationale gezondheidskas stroomt jaarlijks 450 tot 500 miljoen leva, waarvan 400 leva bedoeld is voor de eerstelijnshulp. Wat overblijft is dus nooit genoeg voor de hervorming van de hospitalen. Echter, met de komende parlementsverkiezingen in zicht wil niemand het verzekeringsbedrag verhogen. Waar het geld dan wel vandaan moet komen, blijft vooralsnog een groot raadsel. Ook over de hoogte van de vergoeding voor medicijnen wordt nog gediscussieerd.