Gezondheidszorg blijft zorgenkind

Greetje van der Werf

De nieuwe Russische president Dmitri Medvedev beloofde al voor zijn installatie op 7 mei dat hij vaart zal maken met het nationale project 'Hervorming van de gezondheidszorg'. 'Rusland zal zijn gratis gezondheidszorg echter in geen geval opgeven. Wij moeten ons eigen model ontwikkelen, waarbij de kwaliteit van de medische zorg omhoog gaat en deze tegelijkertijd gratis blijft,' aldus Medvedev in het weekblad Argoementy i Fakty. Los van de vraag hoe realistisch dit streven is, blijkt de medische zorg in Rusland bij nader inzien lang niet zo gratis als Medvedev beweert.

Gezondheidszorg is een van de vier nationale projecten waarvoor Medvedev tot voor kort als vice-premier verantwoordelijk was. De andere drie betreffen onderwijs, landbouw en volkshuisvesting.

Medvedev gaf toe dat de situatie in de gezondheidszorg in Rusland op dit moment slechter is dan die in het onderwijs. 'De huidige Russische gezondheidszorg heeft de negatieve kanten van het sovjetsysteem van gezondheidszorg behouden en deze gecombineerd met de meest kwalijke aspecten van de markteconomie. Wij hebben de minpunten van beide systemen en bijna geen positieve elementen.'

Medvedev doelde op de inefficiëntie in de Russische gezondheidszorg, overgehouden uit de sovjettijd, in combinatie met het verdwijnen van bijvoorbeeld de landelijke preventieprogramma's uit de sovjettijd, waarmee de verspreiding van besmettelijke ziekten werd voorkomen. De jaarlijkse verplichte medische controle op scholen en fabrieken was een van de eerste 'verworvenheden' die het communisme in zijn val meesleurde.

Hoewel de staatsuitgaven voor gezondheidszorg de laatste twee jaar onder Poetin verdubbelden - het extra geld werd besteed aan verhoging van de salarissen van medisch personeel en modernere apparatuur voor ambulances en ziekenhuizen - was er nauwelijks verbetering in de volksgezondheid te zien.

De Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) zette Rusland vorig jaar op plaats 127 van 191 landen wat betreft de gezondheid van de bevolking (gelijk aan Honduras en Peru) en op plaats 130 wat betreft de effectiviteit van het gezondheidszorgstelsel. Qua omvang van het staatsbudget voor gezondheidszorg staat Rusland op plaats 75, met 3 procent van het bbp.

In het Westen brengt vier op iedere vijf patiënten eerst een bezoek aan de huisarts, om eventueel hierna doorgestuurd te worden naar een specialist in het ziekenhuis. Bij veruit de meeste klachten volstaat een recept van de huisarts.

Tot 1917 kende Rusland ook het systeem van huisartsen. Een van de beroemdste was Anton Tsjechov. Na de revolutie werd de medische zorg volledig opgedeeld in specialismen en raakten Russen eraan gewend om met een medische klacht direct naar de specialist in het ziekenhuis te gaan.

In Rusland wordt al sinds 1992 geprobeerd om het systeem van huisartsen weer in te voeren, maar dit proces verloopt moeizaam. Een huisarts wordt er niet volledig serieus genomen.

Volgens de WHO hebben maar tien van alle 250 patiënten echt een specialist nodig, maar, zegt bijvoorbeeld de 50-jarige Galina Ivanova: 'Welke dokter kan er nu álle problemen verhelpen? Zo'n dokter vertrouw ik gewoon niet. Ik zit liever een tijdje in de wachtkamer van de specialist om een professionele arts te spreken te krijgen.'

Een ander probleem bij de introductie van het systeem van huisartsen is dat ook prominente artsen zich hiertegen verzetten, zoals de in Rusland vermaarde kinderarts Leonid Rosjal, die eigenlijk helemaal terug wil naar het sovjetsysteem van gezondheidszorg. 'De gezondheidszorg uit de sovjettijd was een van de beste ter wereld,' verklaarde hij 3 april op een conferentie van het persbureau RIA Novosti, 'omdat ze gespecialiseerde zorg heel dicht bij de mensen bracht.'

Vanuit medisch oogpunt kan dit waar zijn, maar het is een duur systeem. Rusland heeft het hoogste aantal dokters per hoofd van de bevolking ter wereld en tegelijkertijd een zeer hoge graad van hospitalisering. Voor een klein medisch probleem kun je zomaar een paar dagen in het ziekenhuis opgenomen worden.

Daarnaast functioneren veel ziekenhuizen als instellingen voor sociale zorg: er zijn veel te veel patiënten opgenomen die feitelijk andere zorg nodig hebben dan medische. Bij gebrek aan verpleeghuizen en andere instellingen komen zij in het ziekenhuis terecht. Zo functioneren de Russische ziekenhuizen vaak ook als bejaardentehuis.

In februari vormde de minister van Volksgezondheid en Sociale Zaken, Tatjana Golikova, een Gezondheidscommissie die zich zal buigen over de hervorming van de gezondheidszorg tot het jaar 2020. Met deze hervormingen moet het lukken in ieder geval op het platteland een systeem van huisartsen op te zetten.

Op het uitgestrekte Russische platteland kan een huisarts met brede medische kennis en vaardigheden bijzonder nuttig zijn, maar voor het huidige salaris van omgerekend 550 euro is het moeilijk een goede arts naar de dorpen te lokken, waar de voorzieningen bovendien zoveel slechter zijn dan in de steden.

Voorstanders van de hervormingen wijzen erop dat voor de verbetering van de Russische volksgezondheid veel meer nodig is dan alleen maatregelen in de organisatie van de zorg. Andere factoren, zoals een gezonde levensstijl, zijn ook belangrijk. Wat dit laatste betreft doen de Russen het slecht: een Rus ouder dan 15 jaar drinkt gemiddeld 15,2 liter pure alcohol per jaar. Dat is de hoogste gemiddelde alcoholinname ter wereld.

Bovendien is Rusland wereldaanvoerder op de lijst van rokers, is het dieet er (vooral op het platteland) eenzijdig en is er in de steden veel stress en gebrek aan lichaamsbeweging. Het aantal gevallen van hart- en vaatziekten is er een van de hoogste ter wereld. Aan een te hoge bloeddruk overlijden in Rusland 4,2 keer meer mensen dan gemiddeld in de EU-landen, de Verenigde Staten en Japan.

Er zijn in Rusland twee typen verzekering tegen ziektekosten. De eerste is de verplichte basisverzekering OMS (objazatelnoje meditsinkoje strachovanije) die door de overheid geleverd wordt. De tweede is de vrijwillige particuliere ziektekostenverzekering DMS (dobrovolnoje meditsinkoje strachovanije) die afgesloten kan worden bij een particuliere verzekeringsmaatschappij.

Hoewel de OMS ervoor zorgt dat alle Russen in principe gratis toegang hebben tot elementaire gezondheidszorg, zijn veel medicijnen en behandelingen niet inbegrepen. Bovendien vergoedt de OMS alleen de behandeling als deze gegeven wordt in het door het OMS bepaalde ziekenhuis in, of in de buurt van, de woonplaats van de patiënt. Mocht een Rus die verzekerd is bij de OMS ergens onderweg (zelfs binnen Rusland) ziek worden, dan moet hij zelf de kosten vergoeden, tenzij het een noodgeval was en er een ambulance aan te pas moest komen.

Particuliere ziektekostenverzekeringen worden voornamelijk door bedrijven en ondernemingen voor het eigen personeel afgesloten en betaald. De DMS-verzekering dekt aanzienlijk meer medische kosten dan de OMS, maar ook lang niet alle. De premie van een particuliere ziektekostenverzekering loopt omgerekend uiteen van 300 tot 1300 euro per jaar, afhankelijk van de geboden vergoedingen.

Omdat de premie van een DMS-verzekering zo hoog is geeft het merendeel van de Russen de voorkeur aan de OMS, om in ieder geval verzekerd te zijn voor de meest elementaire medische kosten. In tijden van nood zoeken ze dan een geschikte arts en maken zelf met hem of haar een afspraak over de behandeling. Zij betalen hiervoor de arts of het ziekenhuis waarin de arts werkzaam is, ook rechtstreeks zelf.

Omdat het overgrote deel van de medische zorg in staatsziekenhuizen gegeven wordt, zijn het ook de staatsziekenhuizen waar het merendeel van de betaalde behandelingen uitgevoerd wordt (dus niet de privé-klinieken). Volgens een schatting gezondheidszorgonderzoeker Kirill Danisjevski van de Russische Academie van Medische Wetenschappen wordt 35 procent van alle verleende medische zorg onder de tafel betaald.

Dit komt doordat de OMS, die in theorie een gratis behandeling moet garanderen, in de praktijk een veel te krappe ziekenhuiskas oplevert. De OMS vergoedt ongeveer 24 roebel (nog geen euro) voor een bezoek aan de dokter en zo'n 300 roebel (8 euro) voor een opnamedag in een ziekenhuis. Het is geen wonder dat ziekenhuizen en artsen extra geld vragen, maar lang niet alle Russen kunnen zich extra betalingen veroorloven.